[NOMBRE], Abogado del Ilustre Colegio de (Ciudad) en ejercicio, con número de Colegiado (número)  y domicilio a efectos de notificaciones en [ubicación, con expresión de los números de teléfono y fax y correo electrónico], [tel., fax y correo electrónico], actuando en nombre de [trabajador], representación que acredito con copia de escritura de poder que exhibo y retiro, dejando copia de la misma, ante el Servicio de Mediación, Arbitraje y Conciliación de [sede] comparezco y, como mejor en Derecho proceda, DIGO:

Que mediante el presente escrito intereso la CELEBRACION DE ACTO DE CONCILIACION en materia de DESPIDO con [empleador/empresa], con domicilio en [localidad, calle y número], y a fin de que por el mismo se avenga a reconocer la nulidad o improcedencia de la decisión extintiva, procediendo a mi inmediata reposición en el puesto de trabajo antes desempeñado y con abono de los salarios devengados desde el despido y hasta la reposición, fundamentado mi petición en los siguientes:

1º. Mi poderdante ha prestado servicios por cuenta de [empleador] en la Empresa [nombre], desde el día [fecha], mediante contrato de trabajo [indefinido/temporal, con expresión de la modalidad].

La prestación laboral se ejecutaba con la [categoría profesional] en [centro de trabajo] y dentro del horario comprendido entre [inicio] y [fin]. Mi retribución por todos los conceptos, incluido el prorrateo de pagas extraordinarias, ascendía a [Euros] mensuales.

2º. Son características específicas del puesto de trabajo y de la prestación laboral las siguientes: [se indicará si se trata de trabajo a turnos, jornada a tiempo parcial, etc.].

3º. [Se expresará si el trabajador es o ha sido durante el año inmediatamente anterior miembro de los órganos de representación unitaria o sindical de los trabajadores o, en su caso, delegado de prevención].

4º. [Se reflejará si el trabajador está afiliado a algún sindicato y, en caso afirmativo, si el empresario es conocedor de tal extremo].

5º. El [día] me fue comunicada la extinción del contrato de trabajo, con efectos al [día], mediante comunicación [escrita/verbal] en la que se justificaba la decisión empresarial en [razón aducida].

6º [En supuestos de despido disciplinario se pondrá de manifiesto la existencia o inexistencia de expediente contradictorio previo cuando trabajador tuviese la condición de representante de los trabajadores. De la misma forma se reflejará si se ha dado audiencia al delegado sindical cuando constase al empresario la condición de afiliado del trabajador afectado].

7º [Se indicará si la decisión empresarial es discriminatoria o contraria a cualesquiera derechos fundamentales, con descripción de los indicios concurrentes].

8º. Mediante esta solicitud de celebración de acto de conciliación se pretende que por [empleador] se reconozca la [improcedencia/nulidad] de su decisión y proceda a la inmediata reposición de mi poderdante en su puesto de trabajo, en iguales condiciones de trabajo, y al abono de los salarios dejados de percibir hasta que la reincorporación sea efectiva.

Por todo ello,

SOLICITO AL SERVICIO DE MEDIACION, ARBITRAJE Y CONCILIACION DE [SEDE] que, por presentado este escrito con sus copias, se sirva admitirlo, tenga por interesada la celebración de acto de conciliación en materia de despido con [empleador], señale fecha y hora para la celebración del acto, cite a las partes de comparecencia al mismo y, en su día, expida y me entregue copia certificada del acta que se redacte.

Lugar, fecha y firma.