D__________, mayor de edad, con DNI ___________ y domicilio        en calle __________,   actuando en mi propio nombre y derecho, EXPONGO:

            Que, en ejercicio del derecho de reclamación por los daños y perjuicios sufridos a         consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos, (mal estado de la acera) vengo a formular        RECLAMACIÓN POR RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL que fundamento en los siguientes: HECHOS         

1. Relatar los hechos, fecha y lugar,
2. Testigos y pruebas, fotografías. Aportar partes médicos y valorar los daños y lesiones.
3.  

            SOLICITO: ser indemnizado en la cantidad de _________,

            Fecha y firma.